Tema do Estudo: Nos últimos anos, globalmente, tem-se direcionado esforços para o desenvolvimento de ações para segurança do paciente em diversas áreas dos serviços de saúde. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, ela é um componente fundamental para prestação de serviços seguros e de alta qualidade além de ser um pré-requisito para fortalecer os sistemas, reduzindo custos relacionados a danos ao paciente e reduzindo a desconfiança da população. No tocante ao processo de doação de órgãos e tecidos para transplantes esta prática ainda é incipiente. Para efetivação de uma doação de doador falecido ocorre o envolvimento de diversos profissionais, com execução de várias etapas que são interligadas entre si, exigindo um trabalho sincronizado e complexo, consequentemente, a predisposição para ocorrência de falhas e/ou eventos adversos (EA). Desta forma, considera-se relevante utilizar uma abordagem sistemática prospectiva para prevenir EA antes que eles aconteçam e, destarte garantir um cuidado seguro no processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante. Sendo assim, propõe-se a utilização da ferramenta Análise do Modo e do Efeito de Falha na Assistência à Saúde (HFMEA) para identificar as vulnerabilidades neste processo, com a finalidade de mitigar riscos e reduzir os impactos dos EA na qualidade do cuidado, nos receptores, nas famílias, no processo em si e nos profissionais de saúde. Objetivos: investigar e analisar o processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante da Central Estadual de Transplantes de Goiás e pontuar suas vulnerabilidades utilizando a ferramenta HFMEA; descrever graficamente o processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante de doador falecido; definir o escopo que justifique a análise pela ferramenta; definir e capacitar a equipe multidisciplinar sobre a HFMEA; realizar análise de perigos e listar todos os modos de falha possíveis/potenciais nos subprocessos identificados; determinar a probabilidade e a gravidade dos modos de falha e suas causas; recomendar ações e medidas de resultados. Método: Exploratório com abordagem qualitativa. Pretende-se selecionar uma equipe multiprofissional/interprofissional formada prioritariamente por enfermeiros, médicos, técnicos de enfermagem ou outras categorias profissionais que atuam ou conheçam o processo de doação e transplante. Em número de 4 a 8 participantes. Análise dos dados: Os resultados das produções serão organizados em um banco eletrônico do software Microsoft Excel® conforme modelo recomendado pelo HFMEA. A análise acontecerá simultaneamente à implementação da HFMEA por meio da revisão dos modos de falha e pela determinação de suas causas e efeitos, o resultado da análise subsidiará o planejamento das ações pela equipe. Resultados esperados: Por ser uma ferramenta proativa e prospectiva espera-se rastrear os perigos e vulnerabilidades potenciais no processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante e propor ações preventivas e corretivas no sistema. Espera-se suscitar impactos positivos contribuindo para melhorias e cuidados seguros decorrentes da utilização da HFMEA.

4.1 Objetivo geral

• Investigar e analisar o processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante da Central Estadual de Transplantes de Goiás e pontuar suas vulnerabilidades utilizando a ferramenta Análise do Modo e do Efeito de Falha na Assistência à Saúde.

4.2 Objetivos específicos

• Implementar a HFMEA, seguindo as etapas:
• Descrever graficamente o processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante de doador falecido.
• Definir o escopo que justifique a análise pela ferramenta HFMEA.
• Definir e capacitar a equipe multidisciplinar sobre a HFMEA.
• Realizar análise de perigos e listar todos os modos de falha possíveis/potenciais nos subprocessos identificados.
• Determinar a probabilidade e a gravidade dos modos de falha e suas causas.
• Recomendar ações e medidas de resultados.

O interesse por este objeto surgiu após a compreensão da necessidade de avançar em um estudo prospectivo que pudesse contribuir de forma efetiva na identificação e mitigação dos riscos no processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante de doador falecido proposta esta, endossada pelas prioridades nacionais e internacionais de segurança do paciente que tem o gerenciamento de risco, incluindo a rastreabilidade e vigilância como áreas essenciais de atenção pela OMS. 

A escolha pelo tema ocorreu a partir do relatório de dados publicados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, em 2020 em que constam informações sobre eventos adversos decorrentes dos transplantes de órgãos e do uso terapêutico de células e tecidos humanos reportados pela biovigilância nacional no período de julho de 2015 a dezembro de 2018¹⁸. 

Outro estudo, publicado em 2021, caracterizou os eventos adversos em biovigilância notificados no estado de São Paulo entre 2016 e 2019, apontando os que ocorreram com maior frequência estavam relacionados ao receptor e ao doador¹⁹. 

Revisão da literatura realizada pela Associação de Transplantes da Austrália e Nova Zelândia sobre transmissão de doenças infecciosas para os receptores de doadores falecidos de órgãos sólidos, identificou que há riscos de transmissão de doenças infecciosas sendo necessário no momento da validação realizar uma análise cuidadosa do histórico médico e social do potencial doador. O estudo sugere a implantação de protocolos de triagem em transplante de órgãos como necessários para reduzir o risco de transmissão de doenças infecciosas a um nível aceitável²⁰. 

Pelas buscas nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e National Institutes of Health's National Library of Medicine (PUBMED) comprova-se que pesquisas utilizando método HFMEA no processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante é inexistente. 

Com esta investigação espera-se contribuir para a reflexão da segurança e qualidade no processo de doação e transplantes, prevenindo e mitigando os eventos adversos. desta forma busca-se resposta à seguinte questão: Quais as implicações da metodologia HFMEA para prospecção de riscos no processo de obtenção de órgãos e tecidos para transplante de doador falecido?