O presente Projeto tem como objetivo analisar a Política de Saúde em seus aspectos históricos, epidemiológicos, políticos e socioculturais, diante das contradições do capitalismo contemporâneo, e suas repercussões na realidade brasileira e goiana, para o fortalecimento de uma rede organizada, na perspectiva da garantia de direitos. Compreendido entre os períodos de 2023 a 2026, este Projeto de Pesquisa está vinculado à Linha de Pesquisa Políticas Públicas, Movimentos Sociais e Cidadania, do ¿Grupo de Estudo e Pesquisa em Saúde Pública e Direitos Sociais¿. A pesquisa justifica-se pela necessidade de aprofundamento de temas relacionados à Saúde na perspectiva dos direitos sociais estudos epidemiológicos e, também, por oportunizar a vinculação de Projetos de Pesquisa discentes, mestrandos e estagiários de pós-doutorado, bem como Plano de Trabalho de Iniciação Científica. Prevê-se a realização de pesquisas bibliográficas e documentais. Os resultados poderão contribuir com reflexões críticas a respeito da saúde como direito social, bem como com a rede de serviços de saúde pública do estado de Goiás.

OBJETIVO GERAL

Investigar e analisar a Política de Saúde em seus aspectos históricos, políticos e socioculturais, diante das contradições do capitalismo contemporâneo, na perspectiva da garantia de direitos sociais.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- analisar o contexto econômico, sócio-histórico e político de constituição das Políticas de Saúde no Brasil;

- apreender a Política de Saúde e suas contradições na realidade brasileira;

- compreender o papel do controle social como instância política democrática de garantia do direito à saúde;

- identificar os indicadores de saúde da população;

- reconhecer as situações de alerta que demandam investigação epidemiológica de campo; 

- identificar os princípios, métodos e procedimentos básicos de investigação epidemiológica de campo no estudo de surtos;

A partir do final da década de 1940 a saúde ganha uma nova interpretação, com a definição apontada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), estabelecendo como saúde: “...um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença”.

Embora se revele um pouco complexo (e por vezes quase inatingível), uma vez que supor “completo” estado de bem-estar físico, bem-estar mental e bem-estar social são parâmetros que dependem de circunstâncias amplas, perpassando por esferas micro e macrossociais; não podemos desmerecer os avanços que tal definição traz em seu bojo – em virtude da ampliação que suscita no processo saúde-doença.

Tais questões possibilitam grandes avanços na compreensão de saúde, rompendo com sua conotação associada à ausência de doenças. Partindo desta compreensão mais ampla pode-se afirmar que no processo saúde-doença e seus determinantes estão agregados valores como: qualidade de vida, equidade, direitos, cidadania, participação popular, condições socioeconômicas, dentre outros.

No recorte sobre a realidade brasileira, verifica-se que estas questões rebatem diretamente na forma de compreensão dos modelos de saúde instituídos durante os processos históricos, ou seja, são delineados pelas concepções de saúde que perpassam as sociedades, bem como pelas determinações sociais e político-econômicas vigentes.

Desde as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), sua unificação em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), visando maior controle do Estado, bem como a criação do Instituto de Previdência Social (INPS), a saúde sempre esteve intrinsecamente associada à Previdência – e, sendo assim, ao seu caráter contributivo. Como enfatiza Cohn e Elias: “As políticas de saúde no Brasil caracterizam-se pelo seu vínculo estreito com as políticas de Previdência Social, sobretudo no que diz respeito à sua forma de financiamento” (CONH & ELIAS, 2001, p.11). Os autores enfatizam que nesta articulação ocorre uma “relação de dependência” entre ambas, em que a compreensão de saúde não se restringe às instâncias responsáveis, por excelência – Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais e Municipais. 

Sendo assim, o Estado modifica-se na dinâmica das forças sociais, políticas e econômicas – esta última geralmente norteia os rumos que aquele deve seguir, através dos mecanismos distributivos de renda ou riqueza socialmente produzida, sob a forma de benefícios, proteção e serviços, expressos por meio das políticas sociais.

Nesse contexto, emergem diversos fatores estruturais e conjunturais no período que antecederam à década de 1980, culminando em grandes problemas à realidade brasileira, principalmente no que se refere à saúde. Emergindo nessa mesma década, soluções mais eficazes através da organização de profissionais da saúde e representantes da sociedade civil (demonstrando que é possível). Toda essa mobilização culminou no que Faria e Jatene relatam:

Conferências, seminários e mobilizações em São Paulo, tratando do agravamento da situação de saúde, precedendo especialmente as 7ª e 8ª Conferências de Saúde, avançaram num sentido da proposta de um Sistema Único de Saúde com a participação popular e controle social. Após estas conferências foi promulgada a Constituição em 5/10/88 e sua regulamentação pela Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 e também pela Lei nº 8.142... (FARIA & JATENE, 1995, p.47).

Com a Constituição promulgada em 1988, a saúde passa a ser definida como resultante de políticas sociais e econômicas, enquanto um direito do cidadão e dever do Estado, cujas ações e serviços devem ser promovidos por um Sistema Único de Saúde (SUS) que se fundamenta em princípios: universalidade, igualdade e equidade; e diretrizes: descentralização, integralidade das ações e controle social.

Sistema passa a envolver as três esferas de governo na definição das ações e atividades do setor, estabelecendo, juntamente com os usuários, prioridades, metas, financiamento e a fiscalização do poder público para impedir a ação inadequada no uso de recursos públicos. Novos sujeitos sociais são incorporados ao cenário da saúde, através dos diferentes setores da população nos diversos espaços e canais institucionalizados de participação e trava novos procedimentos e regras políticas que regulem as relações de Estado com a sociedade civil, visando criar uma institucionalidade democrática. Novos espaços colegiados de discussões e decisões são determinados, como: Conselhos, Conferências, Comissões, dentre outros, envolvendo a população, através da participação da comunidade na gestão, fiscalização e controle social.

A aprovação do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta artigos da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, consta no art. 7º que “As Redes de Atenção à Saúde estarão compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância com diretrizes pactuadas nas comissões intergestores”; no art. 30 que “As comissões intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de Atenção à Saúde”; e no art. 32 as pactuações sob responsabilidade das comissões intergestores.

Dentre as diretrizes que norteiam em âmbito nacional, estadual, regional e interestadual, a respeito da organização das redes de atenção à saúde, principalmente no tocante à gestão institucional e à integração das ações e serviços dos entes federativos e responsabilidades dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, de acordo com o seu porte demográfico e seu desenvolvimento econômico-financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidárias (BRASIL, 2011). As redes de atenção são importantes instrumentos para facilitar o acesso aos bens e serviços necessários aos cuidados da saúde das pessoas com o objetivo de formar relações horizontais tendo como ponto central as unidades de saúde da família organizadas por meio da atenção básica que é a principal responsável pela atenção contínua e integral e o cuidado multiprofissional.

Contudo, a crise do capitalismo contemporâneo abre o caminho para a emergência das propostas neoliberais, com o enfraquecimento do Estado enquanto instância mediadora da universalização, dos direitos e da cidadania. Tais propostas ressaltam que cada indivíduo vele pelo seu bem-estar ao invés da garantia do estado de direito – visando a estimular as pessoas a se sustentar pelo trabalho e não pelos benefícios e direitos de cidadão. Mesmo numa conjuntura de desemprego, busca substituir o modelo de repartição simples da previdência e de seu acesso universal na saúde pelo modelo de cobranças de serviços. Atualmente

[...] as políticas focalistas do Estado neoliberal, não só excluem a maioria do acesso aos benefícios, mas rompem com o que está garantido na Constituição Federal, principalmente no que se refere à saúde, assistência e previdência, constantes em lei como direito do cidadão e dever do Estado, dificultando a universalização dos direitos e, principalmente, o controle social. (VASCONCELOS, 2002, p.67).

Dessa forma, “construímos uma Constituição que se expressa como liberal-democrática-universalista que contraria esta tendência neoliberal de ver no mercado as respostas às necessidades sociais” (SOUSA, 2003, p.32). Estaríamos, por assim dizer, caminhando na “contramão” da história? De que forma a Constituição pode ser efetivada num contexto que caminha praticamente no sentido oposto? 

Diante de tais fatos, é possível observar que, apesar de haver um serviço estruturado, regulamentado por lei, não é garantia de seu bom funcionamento e eficiência (embora seja condição básica para a construção de um modelo assistencial com vistas à participação popular e à democracia). 

De acordo com Gilson Carvalho, dentre os desafios da saúde elencados por ele e que e que precisam ser enfrentados, encontram-se as relações entre os princípios da universalidade e da integralidade que garantiriam o ‘tudo para todos’, sendo essa a conjugação máxima da constituição da lei de saúde; os serviços próprios e privados; a quantidade e a qualidade de médicos; os modelos a serem trabalhados; a eficiência gerencial e operacional e, também, a participação das pessoas nas áreas propositiva e controladora do SUS.

O estado de Goiás não destoa da realidade nacional: uma realidade complexa e contraditória em que se observa um desrespeito aos mínimos sociais que legitimam o SUS, ainda que alguns avanços possam ser observados nas últimas décadas. 

Com 246 municípios, o estado tem uma estimativa populacional de 6,779 milhões de habitantes e uma densidade demográfica de 19,93 habitantes/km². A estrutura demográfica vem passando por transformações nas últimas décadas, quando se observa o deslocamento da população da zona rural para espaços urbanos, 92% da população goianiense vive nas cidades. (IMB, 2017). 

Os indicadores de saúde populacional são importantes parâmetros para elaboração ou revisão das políticas públicas. No estado de Goiás esses indicadores demonstraram avanços positivos por todo o Estado, como o fato de 94,47% dos municípios goianos apresentarem cobertura do programa Estratégia Saúde da Família; 81,56% das crianças goianas terem sido vacinadas com a Pentavalente, e 20% dos municípios goianos não registrarem mortes infantis (IMB) (2021). 

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (2019), o estado de Goiás acompanha o País em relação à queda no número de morte de crianças de até um ano. Em 2019, a Taxa de Mortalidade Infantil era de 13,11 mortes por mil nascidos vivos.

Em relação ao saneamento básico, aspecto fundamental para a garantia da saúde da população, embora se constate um aumento considerável na última década no abastecimento de água, o esgotamento sanitário é ainda muito precário, pouco mais da metade da população conta com esse serviço. 

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do estado é de 0,735 (IBGE, 2021), considerado o 8º melhor entre os estados da federação. Contudo, há que se considerar a realidade de cada região e município, que apresenta disparidades no que se referem aos aspectos econômicos, socioculturais e políticos. 

O estado de Goiás está dividido em dezoito regiões de saúde, agrupadas em cinco Macrorregiões, todas com sedes administrativas denominadas Regionais de Saúde e constituem a instância administrativa intermediária da Secretaria Estadual de Saúde (SES) GO. Cada uma das dezoito regiões possui um perfil distinto no que tange ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), como referido. Esse índice, associado a outros parâmetros, serve para nortear ações estratégicas para o atendimento e à articulação dos serviços de saúde. Cada uma das dezoito regiões é representada por um município sede, sendo Goiânia o de maior Densidade Demográfica (20,35 hab/km²) e a Cidade de Goiás o de menor Densidade Demográfica, 7,96 hab/ km² (IMB, 2017).

O Sistema Único de Saúde (SUS) utiliza-se de nomenclatura e divisões territoriais para operacionalizar suas ações, quais sejam: o município, o distrito sanitário, a micro-área, a área de abrangência de unidades de saúde, dentre outros, são áreas de atuação de caráter administrativo, gerencial, econômico ou político, que se estruturam no espaço e criam territórios próprios, dotados de poder. Para Giddens (1989), esse poder criado pelas estruturas do Estado e da sociedade civil organizada se institui através das redes de relacionamento humano que se constituem no espaço urbanos, rurais, públicos ou privados. 

A regionalização/descentralização proposta a partir da aprovação da Constituição de 1988 foi uma estratégia para a organização dos serviços segundo níveis de complexidade tecnológica, localizados em áreas geográficas delimitadas com populações definidas. Pretendia-se, a partir desse arranjo administrativo-gerencial, oferecer àquelas populações referidas atendimento integral em todos os níveis de atenção do sistema — primário, secundário e terciário.

Assim, Goiânia se organiza em sete distritos sanitários com o objetivo de realizar uma gestão mais próxima da população usuária e foram definidos e divididas em sete Distritos Sanitários: Campinas Centro, Leste, Noroeste, Norte, Oeste, Sudoeste e Sul. A instalação dos distritos sanitários no município de Goiânia tem como fundamento a instrumentalização da gestão e aproximação da população em sua área de moradia seguindo os princípios do SUS. 

... há que ressaltar que a regionalização/distritalização é um processo permanente, contínuo e dinâmico, que implica negociação e pactuação entre os diversos gestores e gerentes de serviços do SUS, com a participação e controle social, e deve ter implícita a perspectiva de construir ou oferecer serviços/ ações com ampla suficiência para a satisfação plena das demandas e necessidades de saúde da população da região/distrito sanitário. (ALMEIDA; CASTRO; LISBOA, 1998)

A pesquisa justifica-se pela necessidade do aprofundamento de temas relacionados à saúde como direito social, que se apresenta mediada por aspectos materiais, sociais, culturais, políticos, econômicos e pela realidade vivida pelos sujeitos através de suas relações cotidianas. Considera-se imperativo investigar a saúde considerando a dimensão de totalidade, necessária à compreensão dessa política em suas determinações e suas conexões sócio-históricas.

Os resultados poderão contribuir para a compreensão da política de saúde como direito social, numa perspectiva crítica, dos múltiplos determinantes da sua precarização.